InfoSalud “Pasaporte Inmunitario” en el contexto de Covid-19

El Mercurio, 5 de Julio de 2020, Jaime Moreno Aguilar

Las personas que sospechen que están infectadas con SARS-CoV-2, sus familiares o amigos, deben consultar a su médico para tomar decisiones adecuadas en esta pandemia difícil que nos toca vivir.

“No todos son lo que parecen, ni todos parecen lo que son”

¿Cuál cree usted que es la diferencia entre la política y la ciencia? Nuestro enfoque es que la ciencia busca evidencias, con incertidumbres, ponderando eficacia y seguridad en sus acciones. Mientras que la política anhela certezas, produciéndose una verdadera lucha entre el método deductivo y el inductivo, con la humanidad en el medio. Los médicos debemos tomar decisiones prudentes, humildes, esperando evidencias científicas que están por conocerse en la pandemia COVID-19. Así:

La Organización Mundial de la Salud (OMS) y algunos países han sugerido que la detección de anticuerpos (Abs) al SARS-CoV-2 podría ser la base para un “Pasaporte Inmunitario”, o un “Certificado-Libre-De-Riesgo” para viajar o reasumir sus trabajos, asumiendo que están protegidos contra una re-infección. La verdad es que al momento no hay ninguna evidencia que pacientes recuperados de COVID-19, y que tengan anticuerpos, estén protegidos de una segunda infección.

La medida de anticuerpos (Abs) específicos a COVID-19

El desarrollo de inmunidad a un patógeno es un proceso de pasos múltiples que dura aproximadamente dos semanas. El cuerpo responde a una infección viral inmediatamente con una respuesta innata no-específica en la que macrófagos, neutrófilos, y células dendríticas enlentecen el progreso del virus y pueden evitar síntomas. Esta réplica no-específica es seguida de una respuesta adaptable en la que el cuerpo produce anticuerpos (Abs) que específicamente se unen al virus. Estos Abs son proteínas denominadas inmunoglobulinas, que constituyen la inmunidad humoral. El cuerpo también hace células-T que reconocen y eliminan otras células infectadas con el virus. Esta se denomina inmunidad celular. Esta respuesta adaptable combinada podría eliminar el virus del cuerpo, y si la respuesta es lo suficientemente fuerte, puede prevenir la progresión a enfermedad grave o re-infección con el mismo virus. Este proceso a menudo se mide con la presencia de anticuerpos en la sangre. La OMS enuncia que la mayor parte de estudios de pacientes recuperados de la infección tienen anticuerpos anti-virus. Sin embargo, algunas personas tienen niveles muy bajos de anticuerpos neutralizantes en su sangre, lo que sugiere que la inmunidad celular podría ser critica para la recuperación. Hasta 24 de abril de 2020 no existe ningún estudio que pruebe que el SARS-CoV-2 confiera inmunidad contra una infección subsecuente con este virus en seres humanos. Es decir que en esta etapa de la pandemia no hay suficiente evidencia acerca de la efectividad de la inmunidad humoral para garantizar un “pasaporte inmunitario” (WHO, “Immunity Passports” in the context of COVID-19).

Pruebas Rápidas para COVID-19. ¿En dónde está la estrategia?

Una opinión formal en Inglaterra expresada por Fiona Godlee, Jefe de Editores del British Medical Journal, es la siguiente: “Sería bueno expresar lo opuesto, pero el abordaje a las pruebas rápidas en el Reino Unido en esta pandemia Covid-19 continúa siendo caótica, centralizada, comercializada, conducida por targets numéricos más que por una estrategia

clara”. Allan Wilson, presidente del Institute of Biomedical Sciences, ha denominado este abordaje reactivo, hecho al azar como el “salvaje oeste” de los exámenes. Fiona Godlee añade que para colmo existe una flagrante falta de honestidad. (BMJ 2020;369:m2518).

¿Una prueba rápida de anticuerpos significa que soy inmune?

Esta es la pregunta en la mente de la mayoría de la gente. Pero antes de responderla hay que puntualizar que no hay un estándar internacional aceptado para tests de anticuerpos para Covid-19, dejando a los gobiernos la evaluación de los tests usando sus propios criterios. Hay mucha piratería que invalida aún más estas pruebas serológicas. Muchos pacientes tienen falsos positivos, dándoles una falsa sensación de seguridad, relajando sus actitudes en el lavado de manos y distanciamiento social. No hay “Pasaportes Inmunitarios”. Esta prueba no debería usarse en la clínica, más bien podrían servir para estudios epidemiológicos de seroprevalencia. “Las personas están interesadas en estos exámenes rápidos porque buscan certezas. El problema es que los resultados de estos exámenes no les pueden dar eso” (Chris Baraniuk, BMJ 2020;369:m2284).

Esperando Certeza en las Pruebas Rápidas. ¿A qué Costo?

“Lo perfecto es enemigo de lo bueno”.

Globalmente los Gobiernos están reabriendo sus economías. Los clínicos trabajamos con incertidumbres. Sería ideal que las pruebas serológicas sean perfeccionadas, y esta perspectiva del Harvard T.H. Chan School of Public Health sugiere ponderar cuatro puntales de información, para usar estas pruebas serológicas con la meta que las personas regresen con seguridad a sus trabajos. Primero es nuestro conocimiento de anticuerpos anti SAR-CoV-2 en la población (prevalencia). Segundo es la interpretación médica del desempeño de las pruebas serológicas: tanto la habilidad de detectar la presencia de Abs (sensibilidad del test) y su habilidad de confirmar la ausencia de coronavirus cuando en efecto están ausentes (especificidad de la prueba). Tercero es nuestra creencia y conocimiento si es qué y cómo los Abs confieren inmunidad; si lo hacen, qué asumimos acerca de la relación entre el nivel de anticuerpos (titulación) y ¿el grado resultante y persistencia de cualquier inmunidad conferida? Cuarto es nuestro entendimiento de los dos tipos de daño que podríamos ocasionar: el daño neto permitir a un individuo susceptible, potencialmente infectante que siga trabajando (costo falso positivo) y el daño neto de no permitir a una persona realmente inmune que regrese a su trabajo (costo falso negativo) (NEJM, 5 jun 2020).

¡Quédese en casa!